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医保支付方式重大调整,医疗器械出现“豁免”区

医保支付方式重大调整,医疗器械出现“豁免”区

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新闻动态
2022/07/25 11:33

 

  新政为创新医疗器械、药品、诊疗项目,开辟出特殊通道。这条特殊通道是否会如企业预期,成为医保控费防护网,还有待观察。

  豁免DRG,创新械企集体松绑? 

  近日,北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》,引发行业热烈讨论。

  根据这则通知,符合条件的新药、新技术将在北京市获得CHS-DRG付费“豁免权”。带量采购、DRG/DIP支付方式改革夹击之下,行业价格体系、竞争格局正经历剧烈变化。犹如一剂新药,通知发布第二天,一批生物医药、医疗器械企业股价上涨,市场情绪乐观。

  作为CHS-DRG牵头技术指导组的组长,在医保控费的严格逻辑下,北京此举为创新械企开辟出一道通路。

  “是一个巨大利好,这是毫无疑问的。”一位资深业内人士表示  “这次除外支付大大增加了创新药械在医院临床应用的可能性,因为之前在DRG的限制当中,临床医生对新器械和新技术会有顾虑,也就是成本顾虑。改革后如果这些新器械新技术对总成本是节省的,医生肯定就没有这个顾虑了。”

  通过政策调整,将很大程度上促进新药、新器械、新技术在一线临床使用的可能,同时患者从中受益,这是一个相辅相成、相互促进的过程。

  “相当于为这些新技术开了一个口子,用单独计算的方式实报实销。医生在用的时候相对就自由多了,就没有那么多顾虑了。”

  以往,对于新获批药品、设备、耗材等高值药械如何使用和支付,极值病例如何支付,DRG文件尚未有明确答复,但北京的文件回答了这个问题。

  一位业内专家表示,北京这个城市有着多层次的需求和不同支付能力的医疗人群,医疗市场非常复杂,所以这次政策放开后,新药械和新技术的临床需求可能会得到一个极大的释放。

  具体到费用上,比如某个疾病组,DRG的支付标准是1万元,假设其中有新技术项目得到豁免,比如收费标准是2000元医保支付,如此使用新技术对病人进行治疗,最终医院从医保中收到总的费用是12000元(原来的支付标准1万元+新技术2000元),可以在额外支付让患者缴费,或者患者和医保共同来负担,医院能拿到12000元。

  这不仅不会增加医院医保负担,反而可能一定程度上会有结余增加。

  “目录不会很大”

  在沸腾的市场背后,也有从业者指出,实际上符合CHS-DRG付费豁免申报条件的可能并不多。

  新政策对创新医疗器械究竟意味着什么?

  上述文件中共提出六个药品及医疗器械申报CHS-DRG付费新药新技术除外支付的限制条件。其中,首要条件就是“新”。

  根据通知,只有“三年内(指含申报年度及之前的两个自然年度,下同)经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械;三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品;三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械”,可以申报CHS-DRG付费豁免

  符合这一条件的药品、医疗器械数量有限。也就是说,仅“三年”这一刀,就把很多企业和产品切出了豁免之列。

  上述专家表示,医保所能支持的创新,一定是带来技术上的变化,或者说给病人带来真正的收益。这种微妙的处理仍然依赖专家的论证,但最终决定环节还是在专家意见之后的数据测算,数据测算的结果会对是否除外起到决定性作用。

  有资深业内人士分析,在除外支付的目录审批环节,特别是纳入医保付费范围的时候,理论上都会进行多方面的专业评估。从结果上讲,一般分为三种情况,最佳效果就是产品疗效更好,价格更低;一种是疗效相等,价格更低;一种是疗效更好,价格也更高。

  按照豁免的必要性,只可能是第三种情况:疗效更好,价格也更高。所以真正在落实的时候具体的药品和诊疗项目不会特别多。

  除明确了“新”这个首要标准外,申报条件中还提出价格、临床效果、对DRG病组支付标准的影响等条件,不过,在细节上未做量化。

  此外,CHS-DRG付费豁免权有保质期。通知中明确,“除外范围内的药品、医疗器械及诊疗项目在未来三年(指含获批除外支付年度及之后的两个自然年度)有效。市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。”

  健康服务运营管理专家仲崇明表示,创新产品除外支付是一个短期场景,目前看放开的窗口期是三年。“新药、新技术具有创新价值,上市初期给予一定政策扶持。但是任何一个产品都有自身的经济周期,产品成熟后用量也会放大,药品、耗材价格长期看肯定是要向下走的。长期的特殊照顾,就与初心本意相悖了。”

  另外,口子刚刚打开,规则还有待尝试和检验。

  仲崇明认为,现在的这份文件可以看做一个试水。新政策的体系是比较完整的,药品、医疗器械、诊疗项目都包含在内。规则整体比较粗放,不涉及太多量化的细节,后续可能内部会有具体的工具性指导文件。按照现有规则确认一批企业产品后,有了具体案例,未来也可能会有新的规则出现。

  值得关注的是,2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的第一年。

  根据国家医保局此前规划,2022年,以省(自治区、直辖市)为单位,要启动不少于40%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,要实现医疗机构全面覆盖、病种全面覆盖(原则上达到90%)和医保基金全面覆盖(原则上达到70%)。

  在这个时间节点上,CHS-DRG付费豁免政策颇具意味。

  仲崇明认为,这个政策类似于一个瓶口或者通道,其后串联着很大空间,可以看出未来的大趋势。

  “从政策端看,DRG、DIP支付方式,现在已经从讨论、尝试的阶段,进入到一定要彻底执行的阶段。而全面落地实施的过程中,有一些问题就需要解决。比如DRG覆盖范围越来越大,创新药、创新医疗器械定价怎么与DRG兼容,基于这样的背景就有了除外支付的政策。”

  “北京试点DRG已经很多年了,从新政策也可以看出,试点地区的活跃度很高,制度在不断向前推进。另外,医保改革如火如荼,只要是看准了方向,甚至说顶层设计搭建起来后,复制能力是很强的。”

  那么,未来CHS-DRG除外支付政策,会否在更大范围内铺开?

  有医保研究者认为,北京这个政策是能够推广到目前所有DRG试点地区的。不排除有各方面条件相对成熟的城市,去做这样的尝试。

  新的问题由此出现:纳入CHS-DRG除外支付名单后,过去的那种付费弊端,会否在除外支付的一些新药新技术项目中出现?

  “其实把这个问题拔高一点,可以认为是给三医联动出了一道附加题。”一位医保研究者认为,药耗价格螺旋下降,需要药监、卫健、医保等部门合力。药监部门负责审批新的耗材、器械、药品,新的诊疗项目要在当地卫健部门备案通过,然后是纳入医保支付范围。原来的三医联动主要针对一些存量对象,现在还要考量新的技术和产品。

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